カナダ高校留学プログラムお申し込みフォーム

    お名前 ※  (全角かな漢字)
    ローマ字 ※
    (パスポートと同じスペル)
     (半角英数)
    性別
    生年月日 ※ 現在、歳です
    国籍
    出生地
    現住所
    日本語 ※

    現住所
    ローマ字 ※
    (半角英数)
    E-mail(PC) ※ (半角英数)
    電話番号  ※ (半角英数)
    携帯電話番号 (半角英数)

    (パスポートをお持ちの方は必ずご入力ください)
    パスポート有効期限 まで有効

    在学中の学校について

    保護者様#1 情報

     (全角かな漢字)
    (半角英数)
    ご本人様との関係 ※
    生年月日 ※ 現在、歳です
    国籍
    出生地
    (半角英数)
     ※ (半角英数)
    渡航中の連絡先住所 ※
    ▼ 渡航中の連絡先が申込み者の現住所と異なる場合のみ、必ずご記入ください。
    渡航中連絡先住所
    日本語

    渡航中連絡先住所
    ローマ字
    (半角英数)
     ※

    保護者様#2 情報

     (全角かな漢字)
    (半角英数)
    ご本人様との関係
    生年月日 現在、歳です
    国籍
    出生地
    (半角英数)
    (半角英数)
    渡航中の連絡先住所
    ▼ 渡航中の連絡先が申込み者の現住所と異なる場合のみ、必ずご記入ください。
    渡航中連絡先住所
    日本語

    渡航中連絡先住所
    ローマ字
    (半角英数)

    お申込みプログラム内容

    公立か私立か ※

    希望校(公立の場合)

    • :
    • :
    • :
    1学期1年卒業まで

    現在の英語力

    英語レベル ※
    テストスコア
    英検 級 受験年: 年(西暦)
    TOEFL 点 受験年: 年(西暦)
    TOEIC 点 受験年: 年(西暦)
    その他  受験年: 年(西暦)

    健康状態と医療情報

    アレルギー(食物・動物・その他) ※
    あるとお答えの方は具体的にお書き下さい:
    現在常時服用している薬の有無 ※
    あるとお答えの方は具体的にお書きください:
    学習上の障害 ※
    あるとお答えの方は具体的にお書きください:
    社会的行動障害や懸念 ※
    その他、上記以外で健康状態に懸念がある場合は詳しくご記入ください。 ※

    ※ 風邪などの一時的に後遺症もなく治癒する場合は含みません。
    ※ 状況によっては医師の診断書等をいただく可能性があります。渡航中をカバーする海外旅行・留学保険は必ずご用意ください。

    ホームステイ


    得に好きな動物、アレルギー有無を記入:

    得に好きなスポーツを記入:

    得に好きな楽器を記入:

    その他の趣味・特技を記入:
    はいとお答えの方は具体的にお書き下さい:
    はいとお答えの方は具体的にお書き下さい:

    空港送迎

    空港送迎 ※
    カナダ到着日
    補足・その他
    ※フライト情報をすでに取得の場合は、こちらに記載ください。

    その他サービスのご案内

    格安航空券情報

    ※弊社提携旅行代理店より有益な航空券情報を提供するために、必要な最低限度の情報(お名前、渡航時期、連絡先メールアドレス)を提携旅行代理店へ知らせますことをご了承ください。

    格安留学生保険情報

    ※弊社提携旅行代理店より有益な保険情報を提供するために、必要な最低限度の情報(お名前、渡航時期、滞在期間、ビザの種類、連絡先メールアドレスのみ)を提携保険代理店へ知らせますことをご了承ください。

    簡単なアンケート

    カナダジャーナルをどこで知りましたか? その他の情報源:
    検索キーワード:
    カナダジャーナルへのお申込みの理由は?(複数選択可)

    弊社担当者名

    カナダジャーナル 担当者名 ※
    今回お申し込み際、担当となった弊社スタッフ名をご入力ください。

    お申込の前に必ず下記の「サービス約款(学校/ホームステイ/空港送迎/現地サポート)」、「同意書」、「個人情報の取扱について」をお読みくださいさい。


    サービス約款

    *もし通信状態に状態により閲覧できない場合はこちらからダウンロードしてご確認ください。

    同意書

    プログラムに参加中に参加者に、予期せぬ病気や事故などが発生した場合、弊社(Japan Advertising Ltd.)、現地受入機関、ホストファミリーが必要と判断した場合、緊急の処置として行った行為(手術を含む医療行為など)にかかる費用は、全て参加者、及び保護者に帰属します。 またその場合、弊社(Japan Advertising Ltd.)、現地サポートオフィス、現地受入機関、ホストファミリーはいかなる責任にも問われません。 また、参加者が日本・カナダの法律、プログラムの諸規則に違反した場合、強制的に帰国させられる場合があります。

    個人情報の取り扱いについて

    1. ご記入頂いた個人情報は、弊社において、お客様への連絡、弊社での顧客層の分析及び、各種ご案内等を目的に利用し、以下のいずれかに該当する場合を除き、弊社以外の第三者に開示・提供することはありません。
      • ご本人が事前に承諾された場合
      • 法律により開示が要求される場合
    2. ご記入頂く事項については、個人情報のご本人の任意で決定して下さい。但し、必要事項をご記入頂かなかった場合、ご不便をおかけすることがあることを予めご了承ください。
    3. お客様は、いつでもお客様本人の個人情報を開示するよう求めることができます。開示の結果、当該個人情報に誤りがある場合、お客様は当該個人情報の訂正、又は利用の中止を要求することができます。尚、開示の際は、送料の実費負担をお願いしますので、あらかじめご了承ください。
    4. 開示、訂正、又は利用の中止を要求される場合、弊社まで、お電話またはメールでご連絡ください。

    個人情報に関するお問い合わせ:
    #403 - 602 West Hastings Street, Vancouver, BC, Canada V6B 1P2
    Japan Advertising Ltd.- Canada Journal
    電話:+1(604)688-0303

    E-Mail: q1@canadajournal.com

    最終確認

    プログラム参加者の
    同意確認 ※

    私、 (ご署名)は、
    本プログラム参加にあたり、利用条件(サービス約款、同意書、個人情報の取扱について、ホームステイについて)を確認し、これを理解し同意した上で申込みます。

    上記同意日:
    保護者様#1 の同意確認
    ※20歳未満の方のお申し込みには保護者様の同意が必要です。

    私、 (保護者様ご署名)は、
    (プログラム参加者の氏名)が本プログラム参加にあたり、利用条件(サービス約款、同意書、個人情報の取扱について、ホームステイについて)を確認し、これを理解し同意した上で申込みます。

    上記同意日:
    保護者様#2 の同意確認
    ※20歳未満の方のお申し込みには保護者様の同意が必要です。

    私、 (保護者様ご署名)は、
    (プログラム参加者の氏名)が本プログラム参加にあたり、利用条件(サービス約款、同意書、個人情報の取扱について、ホームステイについて)を確認し、これを理解し同意した上で申込みます。

    上記同意日: