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ホームステイ・空港送迎 お申し込みフォーム

渡航ビザや学校、プログラムの手配（自己手配・弊社・他社エージェント経由を含む）がすでに完了しており、カナダジャーナルのホームステイ・空港送迎のみを個別にお申し込みされる場合は、こちらのフォームをご入力ください。

    お客様情報

    お名前（漢字/フルネーム）　※

    ローマ字　※
    (パスポートと同じスペル)

    （半角英数）

    性別

    生年月日　※

    国籍

    現住所　※

    • 日本国内

    • カナダ・その他海外

    〒 （ハイフンあり）


    Postal code

    現在のご職業

    メールアドレス　※


    （半角英数）

    電話番号　※


    （半角英数・ハイフンあり）

    携帯電話番号


    （半角英数・ハイフンあり）

    英会話レベル　※

    日本国内の緊急連絡先（ご家族）

    お名前（漢字/フルネーム）　※

    (全角かな漢字)

    ご本人様との関係　※

    電話番号　※

    (半角英数・ハイフンあり)

    メールアドレス

    (半角英数)

    住所　※

    住所　※

    〒 （ハイフンあり）

    健康状態に関する特記事項

    持病/現在かかっている病気
    （身体的または精神的）　　※

    「ある」と答えた方は、その具体的な内容をご記載ください。

    既往症/過去にかかっていた病気
    （身体的または精神的）　　※

    「ある」と答えた方は、その具体的な内容をご記載ください。

    ※ 風邪などの一時的な症状で、後遺症無く治癒するものは記入不要です。

    ※ 状況に応じて、医師の診断書等のご提出をお願いする場合がございます。また、カナダ滞在期間をカバーする海外旅行保険（留学保険）には必ずご加入ください。

    ホームステイ情報

    お申込みエリア　※

    ホームステイ期間　※

    ホームステイ開始日　※

    喫煙の有無

    アレルギー・持病の有無

    「ある」と答えた方は、その具体的な内容をご記載ください。

    滞在先でのお子様の有無

    滞在先でのペットの有無

    食べられないものはありますか

    「ある」と答えた方は、その具体的な内容をご記載ください。

    補足・その他

    ※通学時間や住宅設備に関するご希望、およびホストファミリーの国籍や家族構成に関するご要望は、現地の差別禁止法や公平な手配の観点からお受けすることができません。あらかじめご了承ください。

    ホームステイ期間中のプログラム情報

    ホームステイ期間中の予定

    「その他」と答えた方は、その具体的な内容を下記の補足欄にご記載ください。

    プログラム開始予定日

    週間

    補足欄

    カナダ到着日情報

    カナダ到着日　※

    便名（フライト番号）

    到着時刻

    カナダ渡航ビザ

    「その他」と答えた方は、その具体的な内容を下記の補足欄にご記載ください。

    空港送迎　※

    補足・その他

    ※空港・ホームステイ先以外の場所への送迎（例：空港からご自身で手配されたホテルへの移動など）をご希望の場合は、こちらに詳細をご記入ください。

    カストディアン（未成年者後見人）について

    お申し込みされる方が18歳未満の場合に必要な手続きです。18歳以上の方は、「不要」を選択してください。

    カストディアン手配の要否　※

    ※保護者がお二人の場合は、保護者①・保護者②ともにご記入をお願いいたします。

    ※保護者がお一人の場合は、保護者①のみご記入ください。なお、「保護者②の状況」の回答が必須となります。

    ※必ず戸籍上の情報と同一の内容をご記入いただきますようお願いいたします。

    保護者①のお名前　※
    （ローマ字）

    （半角英数）

    保護者①の生年月日　※

    保護者①の現住所　※
    （英語表記）

    〒 （ハイフンあり）


    例：#101 Marunouchi Mansion,1-1-1 Marunouchi, Chiyoda-ku, Tokyo

    保護者①の電話番号　※


    （半角英数・ハイフンあり）

    保護者②のお名前　※
    （ローマ字）

    （半角英数）

    保護者②の生年月日　※

    保護者②の現住所　※
    （英語表記）

    〒 （ハイフンあり）


    例：#101 Marunouchi Mansion,1-1-1 Marunouchi, Chiyoda-ku, Tokyo

    保護者②の電話番号　※


    （半角英数・ハイフンあり）

    ※保護者がお一人の場合のみ、当てはまる選択肢をお選びください。

    保護者②の状況

    現地サポート

    現地サポート（有料）

    ホームステイ以外に関する現地サポートは有料となります。年齢・期間・渡航先都市・プランによって変動します。
    モントリオール、カルガリーでのホームステイは、有料現地サポートのお申し込みは必須となります。料金については担当カウンセラーにお問い合わせください。

    お支払い方法

    お支払い方法　※

    クレジットカード決済をご希望の場合、弊社より「Square（スクエア）オンライン決済サービス」を通じて、メールにて請求書をお送りいたします。メール内のリンク先より、クレジットカードでの決済が可能です。※別途、取扱手数料がかかりますのであ
    らかじめご了承ください。海外銀行振込をご希望の場合、お手続きの詳細を後ほどメールにてお知らせいたします。※各金融機関での送金手数料はお客様のご負担となります。

    その他

    担当カウンセラー名


    ※今回のお申し込みにあたり、すでに担当となっている弊社カウンセラー名がわかる場合は、こちらにご入力ください。

    ご紹介者様のお名前


    ※弊社のホームステイサービスをご紹介いただいたエージェント、学校、または会社名がある場合は、こちらにご入力ください。

    海外旅行・留学保険のご手配状況

    「未手配」とお答えの方

    カナダ滞在中の万が一のトラブルに備え、医療費等がカバーされる保険への加入を強く推奨しております。弊社より留学保険プランをご案内することも可能です。保険情報の提供を希望されますか？

    格安航空券のご案内

    お申し込みの前に、下記「カナダジャーナルのホームステイ」「サービス約款」「プライバシーポリシー」「同意書」を必ずご一読ください。

    カナダジャーナルのホームステイ

    サービス約款

    プライバシーポリシー

    同意書

    プログラム参加中に予期せぬ病気や事故などが発生した場合、弊社（Japan Advertising Ltd.）、現地受入機関、ホストファミリーが必要と判断した緊急処置（手術を含む医療行為など）にかかる費用は、全て参加者および保護者に帰属することに同意します。

    またその場合、弊社（Japan Advertising Ltd.）、現地サポートオフィス、現地受入機関、ホストファミリーはいかなる責任も問われないこと、および、参加者が日本・カナダの法律やプログラムの諸規則に違反した場合に強制帰国処分となる場合があることを理解し、同意します。

    最終確認

    申し込み者様の同意確認　※

    私、
    （ご署名）は、

    本プログラム参加にあたり、利用条件（カナダジャーナルのホームステイ、サービス約款、同意書、プライバシーポリシー）を確認し、これを理解し同意したうえで申し込みます。

    上記同意日：

    保護者様の同意確認

    ※20歳未満の方のお申し込みには保護者様の同意が必要です。

    私、

    （保護者様ご署名）は、


    （申し込み者の氏名）本プログラム参加にあたり、利用条件（カナダジャーナルのホームステイ、サービス約款、同意書、プライバシーポリシー）を確認し、これを理解し同意したうえで申し込みます。

    上記同意日：