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カナダ留学プログラムお申し込みフォーム

    お客様情報

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    性別
    生年月日　※ 現在、歳です
    国籍
    出生地
    現住所
    日本語　※    		 〒
    現住所
    ローマ字　※    		 （半角英数）
    ご職業
    E-mail（PC）　※ （半角英数）
    電話番号　　※ （半角英数）
    携帯電話番号 （半角英数）
    Line ID

    （パスポートをお持ちの方は必ずご入力ください）
    パスポート有効期限 まで有効
    カナダ渡航ビザ

    お客様情報補足　- 健康 -

    持病/現在かかっている病気
    （身体的または精神的）　　※
    あるとお答えの方は具体的にお書き下さい:
    既往症/過去にかかっていた病気
    （身体的または精神的）　　※
    あるとお答えの方は具体的にお書き下さい:
    新型コロナウイルスワクチンを接種済みですか？　　※
    接種済み、2回目を接種予定とお答えの方は最新の接種日（もしくは2回目接種予定日）をご入力ください。:

    ※ 風邪などの一時的に後遺症もなく治癒する場合は含みません。
    ※ 状況によっては医師の診断書等をご用意いただく可能性があります。渡航中をカバーする海外旅行・留学保険は必ずご用意ください。

    渡航中の日本国内連絡先（家族連絡先）

    　(全角かな漢字)
    　（半角英数）
    ご本人様との関係　※
    （半角英数）
    （半角英数）
    渡航中の連絡先住所　※
    ▼ 渡航中の連絡先が現住所と異なる場合のみ、必ずご記入ください。
    渡航中連絡先住所
    日本語    		 〒
    渡航中連絡先住所
    ローマ字    		 （半角英数）

    弊社担当者名

    カナダジャーナル　担当者名　※
    今回お申し込みの際に担当したスタッフ名をご記入ください。

    お申込みプログラム内容


    ※ご記入の開始日がプログラム開始日と異なる場合は最も近い開始日となります。
    週間
    はい
    例: 上記1のプログラム終了後他の学校のプログラムを申し込みの場合。1のプログラムと別にパートタイムのプログラムも申し込み。etc..
    ▼ 上記を「はい」とお答えの方は、もう1つのプログラム内容をご入力ください。
    プログラム開始日-2
    ※ご記入の開始日がプログラム開始日と異なる場合は最も近い開始日となります。
    週間
    申込プログラム追加記入欄

    最終学歴

    最終学歴学校名（English）
    卒業年 年： 年（西暦）
    学校所在地

    現在の英語力

    英語レベル ※
    テストスコア
    英検 級　受験年： 年（西暦）
    TOEFL 点　受験年： 年（西暦）
    TOEIC 点　受験年： 年（西暦）
    その他 　受験年： 年（西暦）

    カナダ到着日・空港送迎

    カナダ到着日　※

    ※入学日の前日か前々日の週末を選ばれる方が多いですが、平日到着を選ぶことも可能です。
    平日にご到着の場合、到着日からのホームステイ入居も可能です。
    空港送迎　※
    補足・その他
    ※ホームステイ以外の場所へ送迎、もしくは、空港以外での場所（例:空港からお客様手配のホテルへ）でのピックアップをご希望の場合はこちらに詳細をご記入ください。
    フライト情報をすでに取得されている場合はこちらに記載ください。

    ホームステイ

    ホームステイ有無／期間　※
    その他を選んだ場合 泊
    ホームステイ開始日

    ※カナダ到着日よりホームステイに滞在可能です。
    喫煙
    子どもがいる家庭でもよいか？
    アレルギー
    あるとお答えの方は具体的にお書き下さい:

    ※ 状況によっては医師の診断書等をいただく可能性があります。海外旅行・留学保険は必ずご用意ください。
    ペットがいる家庭でもよいか？
    いいえの場合の、具体的な動物名、理由を記載してください:
    食べられないものはありますか
    はいとお答えの方は具体的にお書き下さい:
    補足・その他

    ※ 学校への距離、ペットや設備に関する希望、国籍・家族構成に関する要望は差別などに繋がるため、お受けできかねます。

    移民コンサルタント

    ビザ代行申請 移民コンサルタントにビザ代行申請を希望します。 (有料）

    その他サービスのご案内

    格安航空券情報

    ※弊社提携旅行代理店より有益な航空券情報を提供するために、必要な最低限度の情報（お名前、渡航時期、連絡先メールアドレス）を提携旅行代理店へお知らせいたしますのでご了承ください。
    格安留学生保険情報

    ※弊社提携旅行代理店より有益な保険情報を提供するために、必要な最低限度の情報（お名前、渡航時期、滞在期間、ビザの種類、連絡先メールアドレスのみ）を提携保険代理店へお知らせいたしますのでご了承ください。

    簡単なアンケート

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    お申込の前に必ず下記の「サービス約款（学校/ホームステイ/空港送迎/現地サポート）」、「ホームステイについて」、「同意書」、「個人情報の取扱について」をお読みください。


    サービス約款

    同意書

    プログラム参加中、参加者に予期せぬ病気や事故などが発生した場合、弊社（Japan Advertising Ltd.）、現地受入機関、ホストファミリーが必要と判断し緊急の処置として行った行為（手術を含む医療行為など）にかかる費用は、全て参加者および保護者に帰属します。 その場合、弊社（Japan Advertising Ltd.）、現地サポートオフィス、現地受入機関、ホストファミリーはいかなる責任にも問われません。 また、参加者が日本・カナダの法律、プログラムの諸規則に違反した場合、強制的に帰国させられる場合があります。


    個人情報の取り扱いについて

    1. ご記入いただいた個人情報は、弊社においてお客様へのご連絡、顧客層の分析および、各種ご案内などを目的に利用し、以下のいずれかに該当する場合を除き、弊社以外の第三者に開示・提供することはありません。
      • ご本人が事前に承諾された場合
      • 法律により開示が要求される場合
    2. ご記入いただく事項については、個人情報をご本人の任意で決定して下さい。必要事項をご記入いただかなかった場合はご不便をおかけする場合がございますので、予めご了承ください。
    3. お客様は、いつでもお客様本人の個人情報を開示するよう求めることができます。開示の結果、当該個人情報に誤りがある場合、お客様は当該個人情報の訂正、または利用の中止を要求することができます。尚、開示の際は、送料の実費負担をお願いしますので、あらかじめご了承ください。
    4. 開示、訂正、または利用の中止を要求される場合は、弊社までお電話またはEメールでご連絡ください。

    個人情報に関するお問い合わせ：
    #403 - 602 West Hastings Street, Vancouver, BC, Canada V6B 1P2
    Japan Advertising Ltd.- Canada Journal
    電話：+1(604)688-0303

    E-Mail: q1@canadajournal.com




    最終確認

    プログラム参加者の
    同意確認　※

    私、 （ご署名）は、
    本プログラム参加にあたり、利用条件（サービス約款、同意書、個人情報の取扱について、ホームステイについて）を確認し、これを理解し同意した上で申込みます。

    上記同意日：
    保護者様の同意確認
    ※20歳未満の方のお申し込みには保護者様の同意が必要です。

    私、 （保護者様ご署名）は、
    （プログラム参加者の氏名）が本プログラム参加にあたり、利用条件（サービス約款、同意書、個人情報の取扱について、ホームステイについて）を確認し、これを理解し同意した上で申込みます。

    上記同意日：


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