カナダ留学プログラムお申し込みフォーム

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(パスポート申請前でもお申し込み可能です。)
パスポート有効期限 まで有効
カナダ渡航ビザ

渡航中の日本国内連絡先(家族連絡先)

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ご本人様との関係 ※
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渡航中の連絡先住所 ※
▼ 渡航中の連絡先が現住所と異なる場合のみ、必ずご記入ください。
渡航中連絡先住所

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弊社担当者名

カナダジャーナル 担当者名 ※
今回お申し込み際、担当となった弊社スタッフ名をご入力ください。

お申込みプログラム内容

プログラム開始日-1 ※
※ご記入の開始日がプログラム開始日と異なる場合は最も近い開始日となります。
週間
はい
例: 上記1のプログラム終了後他の学校のプログラムを申し込み場合。1のプログラムと別にパートタイムのプログラムも申し込み。etc..
▼ 上記を「はい」とお答えの方もう一つのプログラム内容をご入力ください。
プログラム開始日-2
※ご記入の開始日がプログラム開始日と異なる場合は最も近い開始日となります。
週間
申込プログラム追加記入欄

現在の英語力

英語レベル ※
テストスコア
英検 級 受験年: 年(西暦)
TOEFL 点 受験年: 年(西暦)
TOEIC 点 受験年: 年(西暦)
その他  受験年: 年(西暦)

カナダ到着日・空港送迎

カナダ到着日 ※
空港送迎 ※
補足・その他
※ホームステイ以外の場所へ送迎、もしくは、空港以外での場所(例:空港からお客様手配のホテルへ)でのピックアップをご希望の場合はこちらに詳細をご記入ください。
フライト情報をすでに取得の場合は、こちらに記載ください。

ホームステイ

ホームステイ有無/期間 ※
その他を選んだ場合
ホームステイ開始日
喫煙
子どもがいる家庭でもよいか?
アレルギー/持病
あるとお答えの方は具体的にお書き下さい:

※ 状況によっては医師の診断書等をいただく可能性があります。海外旅行・留学保険は必ずご用意ください。
ペットがいる家庭でもよいか?
いいえの場合の、具体的な動物名、理由を記載してください:
食べられないものはありますか
はいとお答えの方は具体的にお書き下さい:
補足・その他

※ 学校への距離、ペットや設備に関する希望、国籍・家族構成に関する要望は差別に繋がり、お受けできません。

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格安航空券情報
格安留学生保険情報

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お申込の前に必ず下記の「サービス約款」、「ホームステイについて」、「ホームステイキャンセル・変更ポリシー(到着前)」、「同意書」、「個人情報の取扱について」をお読みくださいさい。


サービス約款

ホームステイキャンセルポリシー・変更ポリシー(渡航前)

ホームステイについてはこちら”ホームステイについて”のページも御覧下さい。

同意書

プログラムに参加中に参加者に、予期せぬ病気や事故などが発生した場合、弊社(Japan Advertising Ltd.)、現地受入機関、ホストファミリーが必要と判断した場合、緊急の処置として行った行為(手術を含む医療行為など)にかかる費用は、全て参加者、及び保護者に帰属します。 またその場合、弊社(Japan Advertising Ltd.)、現地サポートオフィス、現地受入機関、ホストファミリーはいかなる責任にも問われません。 また、参加者が日本・カナダの法律、プログラムの諸規則に違反した場合、強制的に帰国させられる場合があります。


個人情報の取り扱いについて

  1. ご記入頂いた個人情報は、弊社において、お客様への連絡、弊社での顧客層の分析及び、各種ご案内等を目的に利用し、以下のいずれかに該当する場合を除き、弊社以外の第三者に開示・提供することはありません。
    • ご本人が事前に承諾された場合
    • 法律により開示が要求される場合
  2. ご記入頂く事項については、個人情報のご本人の任意で決定して下さい。但し、必要事項をご記入頂かなかった場合、ご不便をおかけすることがあることを予めご了承ください。
  3. お客様は、いつでもお客様本人の個人情報を開示するよう求めることができます。開示の結果、当該個人情報に誤りがある場合、お客様は当該個人情報の訂正、又は利用の中止を要求することができます。尚、開示の際は、送料の実費負担をお願いしますので、あらかじめご了承ください。
  4. 開示、訂正、又は利用の中止を要求される場合、弊社まで、お電話またはメールでご連絡ください。

個人情報に関するお問い合わせ:
#403 - 602 West Hastings Street, Vancouver, BC, Canada V6B 1P2
Japan Advertising Ltd.- Canada Journal
電話:1-604-688-0303

E-Mail: q1@canadajournal.com




最終確認

プログラム参加者の
同意確認 ※

私、 (ご署名)は、
本プログラム参加にあたり、利用条件(サービス約款、同意書、個人情報の取扱について、ホームステイについて)を確認し、これを理解し同意した上で申込みます。

上記同意日:
保護者様の同意確認
※20歳未満の方のお申し込みには保護者様の同意が必要です。

私、 (保護者様ご署名)は、
(プログラム参加者の氏名)が本プログラム参加にあたり、利用条件(サービス約款、同意書、個人情報の取扱について、ホームステイについて)を確認し、これを理解し同意した上で申込みます。

上記同意日: