カナダホームステイプログラムお申し込みフォーム

こちらは、ホームステイ並びに空港送迎お申し込みフォームです。

すでに、カナダ渡航ビザ、渡航後の学校、参加プログラム等などをすでにご自身、弊社もしくは他社エージェントで別途手配をされており、
弊社ホームステイ・空港送迎のみをお申し込みの場合にご使用ください。

    お名前 ※  (全角かな漢字)
    ローマ字 ※
    (パスポートと同じスペル)
     (半角英数)
    性別
    生年月日 ※
    国籍
    現住所 ※
    現在のご職業
    E-mail(PC) ※ (半角英数)
    電話番号  ※ (半角英数)
    携帯電話番号 (半角英数)

    渡航中の日本国内連絡先(家族連絡先)

     (全角かな漢字)
    ご本人様との関係 ※
     (半角英数)
     (半角英数)
    渡航中の連絡先住所 ※
    ▼ 渡航中の連絡先が現住所と異なる場合のみ、必ずご記入ください。
    渡航中連絡先住所

    お申込みエリア

    お申込みエリア ※

    カナダ到着日・空港送迎

    現地到着日 ※
    便名(フライト番号) 到着空港は、お申込みエリアの最寄となります。
    到着時刻
    カナダ渡航ビザ
    その他をお選びになりましたら、補足欄に詳細をご入力ださい。
    空港送迎 ※
    補足・その他
    ※ホームステイ以外の場所へ送迎、もしくは、空港以外での場所(例:空港からお客様手配のホテルへ)でのピックアップをご希望の場合はこちらに詳細をご記入ください。
    フライト情報をすでに取得の場合は、こちらに記載ください。

    ホームステイ

    ホームステイ有無/期間 ※ 週間
    ホームステイ開始日
    喫煙
    子どもがいる家庭でもよいか?
    アレルギー/持病
    あるとお答えの方は具体的にお書き下さい:

    ※ 状況によっては医師の診断書等をいただく可能性があります。海外旅行・留学保険は必ずご用意ください。
    ペットがいる家庭でもよいか?
    いいえの場合の、具体的な動物名、理由を記載してください:
    食べられないものはありますか
    はいとお答えの方は具体的にお書き下さい:
    補足・その他

    ※ 学校への距離、ペットや設備に関する希望、国籍・家族構成に関する要望は差別に繋がり、お受けできません。

    期間中の学校・プログラム詳細

    ホームステイ期間中の予定
    『その他』を含む選択肢をお選びになりましたら、下記の補足欄に詳細をご入力ください。
    プログラム開始日-1 ※
    ※参加予定の学校・プログラム開始予定日
    週間
    補足欄

    お支払い方法

    お支払い方法 ※
    すべてカナダドルでの請求となります。
    クレジットカードでお支払いの場合は、弊社よりSquareオンライン決済サービス経由でEメール請求書が届きます。そのメールのリンク先よりクレジットカードでお支払いが可能です。約3.5%の取扱手数料が別途かかりますがご了承ください。
    海外銀行振込をご希望の場合は、おって詳細をEメールにてお知らせいたします。各金融機関での送金手数料はお客様負担です。

    その他

    海外保険はすでに手配済みでしょうか?
    『いいえ』でお答えの方 弊社では、カナダ滞在中は万が一のことを考えて、医療費等がカバーできる海外旅行保険もしくは留学保険の加入を強くお願いしております。
    もし未手配の場合、弊社でも保険プランをご紹介できます。留学保険情報が必要ですか?
    格安航空券情報が必要でしょうか?


    お申込の前に必ず下記の「サービス約款」、「ホームステイについて」、「ホームステイキャンセル・変更ポリシー(到着前)」、「同意書」、「個人情報の取扱について」をお読みくださいさい。


    サービス約款

    ホームステイキャンセルポリシー・変更ポリシー(渡航前)

    ホームステイについてはこちら”ホームステイについて”のページも御覧下さい。

    同意書

    プログラムに参加中に参加者に、予期せぬ病気や事故などが発生した場合、弊社(Japan Advertising Ltd.)、現地受入機関、ホストファミリーが必要と判断した場合、緊急の処置として行った行為(手術を含む医療行為など)にかかる費用は、全て参加者、及び保護者に帰属します。 またその場合、弊社(Japan Advertising Ltd.)、現地サポートオフィス、現地受入機関、ホストファミリーはいかなる責任にも問われません。 また、参加者が日本・カナダの法律、プログラムの諸規則に違反した場合、強制的に帰国させられる場合があります。


    個人情報の取り扱いについて

    1. ご記入頂いた個人情報は、弊社において、お客様への連絡、弊社での顧客層の分析及び、各種ご案内等を目的に利用し、以下のいずれかに該当する場合を除き、弊社以外の第三者に開示・提供することはありません。
      • ご本人が事前に承諾された場合
      • 法律により開示が要求される場合
    2. ご記入頂く事項については、個人情報のご本人の任意で決定して下さい。但し、必要事項をご記入頂かなかった場合、ご不便をおかけすることがあることを予めご了承ください。
    3. お客様は、いつでもお客様本人の個人情報を開示するよう求めることができます。開示の結果、当該個人情報に誤りがある場合、お客様は当該個人情報の訂正、又は利用の中止を要求することができます。尚、開示の際は、送料の実費負担をお願いしますので、あらかじめご了承ください。
    4. 開示、訂正、又は利用の中止を要求される場合、弊社まで、お電話またはメールでご連絡ください。

    個人情報に関するお問い合わせ:
    #403 - 602 West Hastings Street, Vancouver, BC, Canada V6B 1P2
    Japan Advertising Ltd.- Canada Journal
    電話:1-604-688-0303

    E-Mail: q1@canadajournal.com


    弊社担当者名

    カナダジャーナル 担当者名 ※
    今回お申し込み際、担当となった弊社スタッフ名をご入力ください。


    最終確認

    プログラム参加者の
    同意確認 ※

    私、 (ご署名)は、
    本プログラム参加にあたり、利用条件(サービス約款、同意書、個人情報の取扱について、ホームステイについて)を確認し、これを理解し同意した上で申込みます。

    上記同意日:
    保護者様の同意確認
    ※20歳未満の方のお申し込みには保護者様の同意が必要です。

    私、 (保護者様ご署名)は、
    (プログラム参加者の氏名)が本プログラム参加にあたり、利用条件(サービス約款、同意書、個人情報の取扱について、ホームステイについて)を確認し、これを理解し同意した上で申込みます。

    上記同意日: